Controlo de Qualidade Externo de Endocrinologia (VEEEQAS)

Na INNO, temos o máximo compromisso com o rigor dos resultados das análises que efetuamos. Para além dos controlos internos de qualidade realizados diariamente, é importante que sejam realizadas auditorias por entidades externas, como forma de reforçar o prestígio do nosso serviço.

Neste contexto, estamos inscritos desde o início do ano no Veterinary European Endocrine External Quality Assurance Scheme (VEEEQAS), um programa de controlo de qualidade estabelecido pela Sociedade Europeia de Endocrinologia Veterinária (ESVE), em parceria com a Universidade de Nottingham e os laboratórios NationWide Specialist (NWL).

O programa consiste em controlos semestrais enviados à ESVE, única entidade a nível europeu a desenvolver este tipo de controlos.

Em junho, a INNO reportou ao coordenador do programa os resultados das primeiras medições. Fê-lo juntamente com outros 77 laboratórios – num total de 476 resultados – distribuídos um pouco por todo o mundo.

Comparando os resultados com os de outros laboratórios, através do cálculo da média do desvio-padrão obtido nas mediações dos analitos (AAASDM), a INNO posiciona-se no grupo de 12 laboratórios com os melhores resultados. A lista de laboratórios inscritos, que foi atualizada pela última vez em novembro de 2017, encontra-se aqui.

Hipo ou Hipertiroidismo? Desmistificar a T4 Livre e T4 Livre por Equilíbrio de Diálise

Artigo da autoria de:

Ricardo Lopes, DVM MSc; Augusto Silva, DVM; Paula Brilhante Simões, DVM MSc
Laboratório Veterinário INNO
geral@inno.pt


A função da glândula tiroide é tipicamente avaliada pela medição da concentração dos níveis séricos das suas hormonas. Avaliar a capacidade de resposta da glândula tiroide à sua estimulação (p. ex. Teste de Estimulação com TSH) é considerado o teste gold standard no diagnóstico definitivo de disfunção tiroidea, contudo é raramente realizado na prática clínica devido aos elevados custos da TSH recombinante. Desta forma estão disponíveis testes que incluem a medição de T4, T4 livre (fT4), T3 livre (fT3) e 3,3’,5’triiodotironina (rT3), bem como a medição da concentração de TSH (1-7).

A tiroxina (T4) é a principal hormona secretada pela glândula tiroide. Uma vez em circulação, mais de 99% encontra-se ligada a proteínas plasmáticas. Apenas a sua porção livre, T4 livre (fT4) é biologicamente ativa, exercendo inibição por feedback negativo na secreção de TSH pituitária (7).

A tiroxina livre (fT4), como fração biologicamente ativa da tiroxina (T4), fornece informação mais precisa sobre a função da glândula tiroide do que a tiroxina sérica total (TT4) ou a triiodotironina (T3) (4)(7).

Diversas metodologias estão disponíveis para a medição de T4 livre (fT4) no soro. Embora a técnica gold standard para medição de tiroxina livre seja por equilíbrio de diálise, esta é uma técnica dispendiosa e morosa, uma vez que requer um processamento de vários dias, sendo quase exclusivamente realizada em laboratórios de investigação. Nos laboratórios comerciais, as medições de fT4 realizadas por equilíbrio de diálise têm por base técnicas de diálise modificadas (MED), nas quais as frações de tiroxina livre são isoladas, seguindo-se a sua medição, por técnicas de radioimunoensaio (RIA) ou quimiluminescência (1-8).

Estudos recentes (2-3)(9) demonstraram que a precisão diagnóstica das técnicas de medição de T4 livre por equilíbrio de diálise modificada (MED) variaram entre 86-93%, quando comparadas com técnicas comercialmente disponíveis para medição de T4 total, as quais apresentam precisão diagnóstica de 75-85% (2-3)(7).

Contudo, a maioria das técnicas de diálise utilizadas estão otimizadas para medicina humana, tendo por isso precisão diagnóstica pouco diferente da T4 total, e em alguns casos até menor, devido à especificidade da técnica e a variações do peso molecular proteico entre as diferentes espécies. Desta forma existem alternativas diagnósticas mais eficientes e específicas na medição de T4 livre (fT4) (3-8).

Com a necessidade diagnóstica específica em medicina veterinária, foi desenvolvida uma técnica inovadora para medição da T4 livre, o imunoensaio por quimiluminescência (CLIA), disponível apenas num dos equipamentos de endocrinologia mais sofisticados do mercado, o IMMULITE 2000® - Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd., Llanberis, Gweynedd, UK (9).

Neste equipamento a medição da T4 livre específica (VfT4) apresenta sensibilidade de 80% e 87%, especificidade de 97% e 100% e precisão diagnóstica de 89%, para caninos e felinos, respetivamente, conforme pode ser verificado na Tabela 1 (2)(7).

Esta técnica inovadora permite a medição de tiroxina livre (fT4) com uma precisão diagnóstica igual ou superior às técnicas de equilíbrio diálise padrão, em poucas horas, com volumes substancialmente menores de soro e consideravelmente menos dispendiosa (2)(7).

Embora a circulação de anticorpos anti-tiróideos não interfira com os resultados determinados pelas técnicas MED, a interferência com a técnica de imunoensaio por quimiluminescência (CLIA) é residual na medição de tiroxina livre específica (VfT4), o que não acontece com as restantes técnicas, nomeadamente por radioimunoensaio (RIA) (3).Em suma, a precisão diagnóstica desta nova técnica, com recurso ao equipamento IMMULITE 2000®, Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. é equiparável às técnicas mais avançadas de diagnóstico na disfunção tireóidea. Permitindo a mensuração da concentração de T4 livre (fT4) com uma sensibilidade, especificidade e precisão semelhantes ou superiores ao equilíbrio de diálise, tendo demonstrado ser um método inovador e de excelência, disponível como análise endocrinológica de rotina, para pacientes felinos e caninos (1-4)(7).

Precisão de Determinação de Tiroxina Livre por Imunoensaio por Quimioluminescência Vs. Diálise de Equilíbrio
Técnica	Sensibilidade (%)		Especificidade (%)		Precisão (%)
	Gatos*	Cães#	Gatos*	Cães#	Gatos*	Cães#
VfT4	87%	80%	100%	97%	89%	89%
fT4EDIVD	87%	92%	100%	90%	89%	91%
fT4EDAN	92%	71%	67%	100%	89%	86%
DfT4	89%	96%	100%	90%	91%	93%

Legenda: Immulite 2000® Veterinary Free T4 (VfT4) (Siemens Health Care Diagnostics). T4 Livre Direta por Equilíbrio de Diálise (fT4EDIVD) (IVD Tecnhologies, Santa Ana, CA, USA). T4 Livre por Equilíbrio de Diálise (fT4EDan) (Antech Diagnostics, Irvine, CA, USA). T4 Livre GamaCoatTM por radioimunoensaio (RIA) (DfT4) (Diasorin Inc).
*Estudo realizado num universo de 98 felinos, 53 clinicamente saudáveis e 45 com hipertiroidismo clínico 9
**Estudo realizado num universo de 56 caninos com sinais clínicos de hipotiroidismo, 31 eutiróides e 25 hipotiróides 2

Bibliografia consultada

1- Ferguson DC (2007). Testing for hypothyroidism in dogs, Vet Clin Small Anim 37:647.
2- Scott-Moncrieff JCR, et al. (2011). Accuracy of serum free thyroxine concentrations determined by a new veterinary chemiluminescent immunoassay in euthyroid and hypothyroid dogs, J Vet Intern Med 25:1493
3- Randolph JF, et al. (2015). Free thyroxine concentrations by equilibrium dialysis and chemiluminescent immunoassays in 13 hypothyroid dogs positive for thyroglobulin antibody, J Vet Intern Med 29:877–881
4- Feldman EC, Nelson RW, eds (2004). Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd ed. St. Louis, MO: Saunders 85–151
5- Shiel RE, et al.(2007a). Thyroid hormone concentrations in young healthy pretraining greyhounds, Vet Rec 161:616.
6- Pinilla M, et al. (2009). Quantitative thyroid scintigraphy in greyhounds suspected of primary hypothyroidism, Vet Radiol Ultrasound 50(2):224
7- Feldman DC, et al. (2015). Canine & Feline Endocrinology, 4th ed. St. Louis, Saunders 97-107

Falta de Synacthen (inclui guidelines para o diagnóstico laboratorial)

A farmacêutica Defiante, titular da autorização para produção e distribuição do Synacthen em vários países da União Europeia, revelou estar com problemas em adaptar a sua produção às novas instalações e, por esse motivo, estar com grandes dificuldades no abastecimento normal do mercado. A farmacêutica não forneceu ainda datas para o reinício da sua produção. Fonte: Agência Espanhola de medicamentos e produtos de saúde.

Por isso, a falta deste produto é sentida em toda a União Europeia restando apenas em algumas farmácias ou distribuidores locais um stock residual.

Enquanto a situação não retorna à sua normalidade e não havendo ainda nenhuma data prevista, sugerimos que na ausência de ACTH:

- o diagnóstico de hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing) seja feito com a supressão com dexametasona em doses baixas;

- o diagnóstico de hipoadrenocorticismo (Síndrome de Addison) seja realizado com várias medições de cortisol basal e electrólitos (sódio e potássio);

- a monitorização de tratamento Síndrome de Cushing, com utilização clínica do VETORYL (Dechra), seja feita com uma medição de cortisol basal 4 horas após a toma do fármaco.

De seguida podem ver o “Algoritmo de recomendações da Dechra para o tratamento e monitorização de cães com hiperadrenocorticismo quando não se dispõe de ACTH sintética” como suporte de interpretação de resultados.

Para qualquer esclarecimento adicional, contacte o nosso laboratório.

O laboratório como aliado nas doenças endócrinas!

* (E a desmistificação das mesmas)


Artigo da autoria de:
Pedro Morais de Almeida, DVM

Sem sintomas não há doença endócrina. Devemos ser criteriosos na escolha de testes endócrinos que pedimos ou mesmo pensar se fará sentido solicitá-los.

No diagnóstico de doenças endócrinas nem sempre o laboratório ou o que nos chega dele, parece ajudar. Muitos de nós já tivemos um paciente que tinha tudo para ser hipotiroideu mas o doseamento hormonal vem normal ou com resultados aparentemente discordantes. Outras vezes são as unidades dos doseamentos que vêm diferentes - pensamos em µg/ dL e vêm em nmol/L -,  intervalos de referência diferentes, conclusões de resultados com as quais nem sempre concordamos; em que tubos enviar, que quantidade, que acondicionamento… enfim muitas dúvidas.

E que teste escolher? Basta estudar com algum detalhe uma doença endócrina para rapidamente nos depararmos com uma panóplia de testes endócrinos. Escolher testes de triagem – triagem é um termo adoptado pela medicina da linguagem de competição automobilística - o que devemos retirar de uma análise dita de triagem tem  uma boa relação custo, praticabilidade, tempo de resposta e sensibilidade/ especificidade. São os testes a escolher numa primeira abordagem e são fiáveis.

Relembrando: sensibilidade é a capacidade de um teste em detectar um paciente com a doença endócrina e especificidade é a capacidade do teste em dar como negativo um animal sem doença. O ideal seria ter um teste 100% sensível e 100% específico. Os testes de triagem tem sensibilidades e especificidades altas.

Análises de triagem:  doseamento de TT4/ TSH no hipotiroidismo;  teste de estimulação com ACTH no hiperadrenocorticismo e hipoadrenocorticismo; TT4 no hipertiroidismo; cálcio ionizado nas hiper e hipocalcemias; IGF-1 na acromegalia e dwarfismo pituitário; aldosterona e renina sérica no hiperaldosteronismo; quociente insulina sérica/ glicose no insulinoma; prova de ADH (DDAVP) na diabetes insípidos; ecografia e pressão arterial em crise no feocromocitoma.

Relativamente à diabetes mellitus: o teste de estimulação com arginina IV usado em medicina humana,  tem elevada sensibilidade para provar a presença de função residual das células beta , mas não nos gatos! Em 2011 apareceu o primeiro  teste ELISA para insulina canina, mas ainda sem valores de referência canina... penso que estes 2 dados são suficientemente esclarecedores de como ante mortem  é impossível saber se há ou não células beta e se temos um diabético tipo I ou II. Em cães diabéticos, mesmo os infiltrados inflamatórios nos ilhéus pancreáticos e os anticorpos  anticélulas beta só aparecem em respectivamente 46% e 50%  dos casos.

Resumindo: cães terão diabetes tipo I (insulinodependentes);  gatos terão diabetes tipo II (insulinoindependentes embora 70% requeiram insulina numa fase inicial) os que  reverterem serão confirmadamente tipo II e os que não reverteram poderão ser tipo I ou II; cães e gatos com história de progestagéneos, glucocorticoides, acromegalia, hiperadrenocorticismo, pancreatite, diestro,  ou seja, doenças que comprovadamente estão associadas a insulinoresistência ou destruição de células beta terão diabetes mellitus tipo III.

Perante um animal muito suspeito de ter doença endócrina com valores normais de testes endócrinos de triagem,  a regra de uma forma geral é que: um valor normal na metade superior do intervalo de referência para doenças hiper e na metade inferior para doenças hipo, não descartam a doença. O que fazer? Testar novamente passadas algumas semanas ou pedir testes complementares.

Durante o tratamento é fundamental a realização de análises para uma monitorização adequada. Relativamente aos doseamentos hormonais a regra passa pelos hipo estarem no limite superior e os hiper no limite inferior de referência.

Os detalhes  importam na realização dos testes endócrinos. Muitas das hormonas respeitam o  ciclo circadiano, pelo que o seu doseamento deverá respeitar algumas regras, como a recolha  ser feita idealmente 4 a 6h após administração do fármaco, como no caso da levotiroxina ou trilostano; a administração de  dexametasona, em vez de metilprednisolona, na crise de hipoadrenocorticismo para não interferir com o teste de estimulação com  ACTH.

Há alterações orgânicas e medicações que interferem em muitos doseamentos hormonais. Devemos lembrar-nos disso, por exemplo, em azotémia, anemia, hemoconcentração, administração de glucocorticóides, fenobarbital,  sulfonamidas e anti-inflamatórios não esteróides.

Algumas raças têm valores fisiológicos fora do intervalo de referência, como o caso dos galgos, com as suas concentrações de hormonas tiroideias tradicionalmente baixas.

Como muitos colegas dizem: as hormonas são um mundo… mas depende de nós simplificá-lo! Realizar protocolos individuais por cada e para cada um de nós (só assim funcionam) para cada doença endócrina poderá ser um caminho.

Tiróide

Por que é que medir apenas a T4 total pode não ser suficiente para diagnosticar hipotiroidismo em cães?

         

A sensibilidade de uma medição de T4 total é de aproximadamente 90%. Isto quer dizer que cerca de 10% dos cães com hipotiroidismo podem apresentar valores de T4 total dentro do intervalo de referência e desse modo serão classificados incorrectamente como animais eutiróides. Por outro lado, e conforme as referências consultadas, está descrito que entre 18 a 25% dos animais eutiróides podem apresentar valores abaixo do intervalo de referência, dando origem a diagnósticos incorrectos de hipotiroidismo.

          

Se uma proporção significativa (15-25%) dos animais com hipotiroidismo apresenta valores de TSH normais, porque devo pedir esta medição?

               

A sensibilidade de uma medição isolada de TSH é efectivamente baixa (0,76 a 0,87) pelo que uma proporção significativa de animais hipotiróides apresentará valores desta hormona dentro do intervalo de referência. Contudo, é igualmente verdade que uma TSH elevada aumenta até muito próximo dos 100% a especificidade de uma medição de T4 baixa. Por outras palavras, uma TSH elevada com uma T4 total ou T4 livre baixa confirma o hipotiroidismo na maioria das situações.

                           

Quais os métodos validados para medição de T4 total?

                         

A medição de T4 total por RIA é amplamente aceite como método de referência para a medição desta hormona desde que o kit utilizado seja suficientemente sensível para detectar concentrações inferiores a 1,0 µg/dl, permitindo desse modo diferenciar cães eutiróides e hipotiróides. A medição por ELISA é outro método preciso e sensível para determinação da concentração de T4 total felina e canina (com coeficientes de relação de 0,97 e 0,88, respectivamente, com a medição efectuada por RIA). Não sofre interferência por hemólise ou concentrações moderadas a elevadas de triglicerídeos e é inclusive menos susceptível a sofrer interferência por presença de auto-anticorpos anti-T4 do que as medições efectuadas por RIA.

                                        

Para que serve a medição dos autoanticorpos anti-tiroglobulina?

                            

As duas causas mais comuns de hipotiroidismo são a atrofia idiopática da tiróide e a tiroidite linfocitária, sendo cada uma responsável por cerca de metade dos casos de hipotiroidismo. Esta é precisamente a percentagem de animais hipotiróides com resultado positivo no teste para presença de autoanticorpos anti-tiroglobulina, o que suporta a ideia de que estes pacientes têm uma afecção auto-imune da tiróide.

Apesar de a presença de autoanticorpos anti-tiroglobulina não estabelecer por si só o estado da tiróide de um paciente, estudos recentes demonstraram que 20% animais com todos os resultados normais à excepção da presença de TgAA, irão evoluir no prazo de um ano para um quadro com mais anomalias clínicas e laboratoriais compatíveis com hipotiroidismo.

                         

Em que situações deverei pedir a medição da T4 livre por equilíbrio de diálise?

                                       

A medição da T4 livre por ED é o teste isolado com a melhor combinação de sensibilidade, especificidade e precisão. A interferência das proteínas séricas na medição da T4 livre é minimizada, pelo que esta medição poderá ser particularmente útil em animais com patologias não tiroideias ou a efectuar certos tipos de medicação.

                                 

Quando devo considerar a hipótese de realizar um ensaio terapêutico?

                                     

Em algumas situações os resultados dos testes da tiróide podem ser inconclusivos - especialmente nas fases iniciais da doença - pelo que pode fazer sentido realizar um ensaio terapêutico desde que se cumpram os seguintes critérios: os sinais clínicos suportam o diagnóstico, não existem outras patologias que possam ser tratadas antes de realizar novas análises e existe um sinal clínico ou lesão que possa ser monitorizada objectivamente durante a terapia.

Dito isto, está recomendado o ensaio terapêutico quando ocorre um dos seguintes resultados:

- T4 total baixa;

- T4 total normal e resultado positivo para pesquisa de autoanticorpos anti-T4;

- T4 total normal e TSH alta.

                                                        

Que medições deverei pedir para monitorizar o tratamento de um animal com hipotiroidismo?

                                                    

A monitorização terapêutica de cães em tratamento para hipotiroidismo envolve a avaliação da resposta clínica à suplementação com levotiroxina e a medição das concentrações de T4 total e TSH. Tipicamente as concentrações de T4 e TSH são medidas 4 a 6 horas após a administração de levotiroxina em animais com medicação bi-diária. Em casos de uma única toma por dia, para além da anterior, é também conveniente efectuar uma medição das concentrações imediatamente antes da administração do medicamento.