Leishmaniose canina, a importância do rastreio

Artigo da autoria de:
                          
Luís Cardoso, DVM MSc PhD DipEVPC
Departamento de Ciências Veterinárias, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro;
Parasite Disease Group, Instituto de Biologia Molecular e Celular, Universidade do Porto;
lcardoso@utad.pt



INTRODUÇÃO


A leishmaniose canina (LCan) é uma doença parasitária causada pelo protozoário Leishmania infantum, que ocorre em mais de 50 países dos continentes europeu, africano, asiático e americano. A infecção dos cães com Leishmania é importante não apenas devido ao seu carácter zoonótico e ao papel do cão como reservatório para os seres humanos, mas muito em particular porque a doença representa um problema médico-veterinário emergente. Enquanto processo infeccioso, a LCan constitui exemplo de uma patologia em que o número de casos de infecção assintomática excede o da doença propriamente dita.

Os cães infectados mas assintomáticos podem encontrar-se em período de incubação, vindo a desenvolver a doença mais cedo ou mais tarde; podem ser imunologicamente resistentes ao desenvolvimento de leishmaniose em termos clínicos; ou podem inclusivamente ter estado afectados pela doença e ter recuperado após tratamento. No entanto, os cães infectados com Leishmania podem, mesmo assintomáticos, ser infecciosos para os vectores – insectos flebotomíneos – e contribuir para a manutenção do ciclo epidemiológico do parasita.
                                       
Os cães doentes podem ser alvo de tratamento com diversos fármacos, isoladamente ou em associação, recuperando geralmente em termos clínicos, mas não sendo possível garantir a cura completa dos animais tratados em termos parasitológicos. Com a aplicação nos cães de insecticidas com efeito repelente é possível prevenir a transmissão de Leishmania a partir dos flebótomos infectados [1, 2]. Além disso, foi descrita para uma vacina recentemente introduzida em Portugal elevada eficácia na redução do risco de desenvolvimento de LCan em cães vacinados.

Leishmaniose canina, a importância do rastreio - leishmaniose canina em portugal

                                              

A LCan representa em Portugal uma causa frequente de consulta aos médicos veterinários. A infecção e a doença são comprovadamente endémicas em diversas regiões do país, podendo igualmente ser encontradas de modo esporádico em outras áreas do território continental [3]. Entre Janeiro a Março de 2009, realizou-se a “Semana da Leishmaniose”, um estudo sero-epidemiológico promovido pelo ONLeish (Observatório Nacional das Leishmanioses – www.onleish.org) e pioneiro a nível europeu.

                         
Este trabalho contou com a participação de mais de 130 centros de atendimento médico-veterinário (CAMV) de todos os distritos de Portugal continental e analisou cerca de 4000 cães. A partir de amostras de sangue colhidas em papéis de filtro foi encontrada uma seroprevalência média de 6% de anticorpos para Leishmania através do teste de aglutinação directa (DAT). É de realçar que dos cães seropositivos, mais de 50% não apresentavam sinais clínicos ao exame físico [4]. Os resultados da “Semana da Leishmaniose” sugerem que 110.000 cães, ou mesmo mais, possam estar infectados com Leishmania em Portugal.

Leishmaniose canina, a importância do rastreio - diagnóstico da doença

                                  

O espectro clínico da LCan é variado mas inespecífico, pelo que o diagnóstico requer uma abordagem baseada não só na história clínica e no exame físico mas também em exames complementares, que incluem métodos ou testes para a detecção específica do parasita. Diversos destes últimos estão disponíveis, mas é essencial compreender o fundamento de cada teste diagnóstico, a sua interpretação e as suas eventuais limitações. Nos animais clinicamente suspeitos o diagnóstico da doença é frequentemente alcançado pela evidenciação de formas parasitárias em esfregaços de tecidos, pela detecção de ácidos nucleicos do parasita através da reacção em cadeia da polimerase (PCR), mas sobretudo pela detecção qualitativa ou quantitativa de anticorpos para Leishmania no sangue.
                               
Os títulos altos de anticorpos estão associados a elevada carga parasitária e têm valor diagnóstico. Alguns cães permanecem seronegativos durante períodos variáveis após terem sido infectados com Leishmania. No entanto, devido ao relativamente longo período de incubação, os cães doentes serão muito provavelmente seropositivos. Por outro lado, a presença de baixos títulos de anticorpos não é obrigatoriamente indicadora de infecção, sendo necessário confirmar ou excluir a suspeita de LCan por outros métodos como citologia, histopatologia e/ou PCR.
                                          
Sobretudo em áreas de endemicidade da doença, mas não exclusivamente, os médicos veterinários devem incluir a LCan no diagnóstico diferencial quando os cães apresentam, entre outras, proteinúria renal persistente ou azotemia renal, anemia não-regenerativa, leucocitose ou leucopenia, hiperproteinemia sérica, hiperglobulinemia policlonal gama ou beta, hipo-albuminemia ou actividade aumentada das enzimas hepáticas [5].

Leishmaniose canina, a importância do rastreio - rastreio da infecção

A pesquisa de anticorpos para Leishmania em amostras de soro é o método mais simples e tem sido o mais utilizado para determinar a prevalência de infecção em populações caninas. Uma limitação da serologia é a impossibilidade de se diagnosticar a infecção durante o período de seroconversão. Não obstante, estudos longitudinais indicam que os cães naturalmente infectados seroconvertem no decurso da infecção.

A nível individual, está previsto que cães clinicamente assintomáticos devam ser testados serologicamente para a presença de infecção por Leishmania se foram importados de um país ou de uma área em que a LCan é endémica ou se vão viajar para estes locais, se servem como dadores de sangue ou se os seus donos desejam saber do estado do animal relativamente a uma possível infecção precoce e à possibilidade de desenvolverem a doença. É de referir que o protocolo de aplicação da vacina contra a LCan disponível no mercado português só deve ser iniciado em cães seronegativos.

Um título crescente de anticorpos pode indicar que um cão, mesmo assintomático, vai desenvolver LCan. A detecção precoce da infecção e da possível doença é benéfica para o animal, pois permite a instituição atempada de terapia, que vai evitar, ou pelo menos minorar, o desenvolvimento de manifestações clínicas. Assim sendo, os cães assintomáticos que vivem em áreas em que a leishmaniose é endémica deveriam ser avaliados periodicamente a intervalos de 6 a 12 meses, para a detecção precoce de uma eventual infecção. Os cães seropositivos assintomáticos devem ser tratados ou seguidos de acordo com o título de anticorpos. Os cães com títulos altos devem receber medicação anti-Leishmania. Os cães seropositivos confirmados com baixo títulos de anticorpos devem ser seguidos através de exame físico, exames complementares (hemograma, bioquímica sérica e urianálise) e testes serológicos, com a regularidade de 3 a 6 meses para se avaliar como progride a infecção. Se o seu título aumentar significativamente estes animais devem ser tratados.

Os cães aparentemente saudáveis de áreas em que a LCan é endémica devem ser rastreados para a presença de ADN de Leishmania apenas se se destinam a exportação, se são dadores de sangue, se são animais de companhia de pessoas imunodeprimidas ou se fazem parte de certos estudos epidemiológicos. De outro modo, para rastreio de cães saudáveis deve-se recorrer à PCR combinada com serologia ou apenas à serologia. Os cães clinicamente saudáveis com PCR positiva e seronegativos devem ser avaliados serologicamente a intervalos de 6 a 12 meses, para se averiguar de uma possível seroconversão. Apesar de o tratamento não ser recomendado nestes casos, estes animais devem ser alvo de medidas profilácticas com insecticidas repelentes, tal como acontece com os outros infectados [6].

Leishmaniose canina, a importância do rastreio - notas finais

A quantificação de anticorpos para Leishmania e a avaliação de parâmetros clinicopatológicos são também úteis ao acompanhamento de cães tratados. Para uma comparação mais fiável dos títulos de anticorpos ao longo do tempo, será conveniente testar as diversas amostras do mesmo animal sob as mesmas condições laboratoriais. A redução de anticorpos específicos em dois ou mais títulos pode ser considerada significativa. Pelo contrário, um aumento considerável do título de anticorpos deve ser interpretado como possível indicador de recaída ou recorrência.
                                
                 
ONLeish e LEISHnet
                  
               
O ONLeish (Observatório Nacional das Leishmanioses – www.onleish.org) foi criado no ano de 2008, por iniciativa de um conjunto de médicos veterinários, médicos e outros investigadores portugueses. Entre os seus objectivos contam-se desenvolver colaboração estreita entre profissionais de saúde, aumentar o conhecimento sobre as leishmanioses animal e humana, e esclarecer e sensibilizar os donos de cães e a população em geral, de modo a que mais efectivamente possam ser postas em prática medidas profilácticas contra a infecção por Leishmania [7]. Além da “Semana da Leishmaniose”, levada a cabo em 2009, o ONLeish criou e mantém em funcionamento uma rede de vigilância epidemiológica da LCan – a LEISHnet – que está a desenvolver uma base de dados sobre casos clínicos de LCan diagnosticados em Portugal. Quando requisitam testes para Leishmania a um laboratório de análises clínicas veterinárias (LACV) associado, os CAMV preenchem uma ficha desenvolvida pela LEISHnet. Os LACV remetem depois essas fichas com os resultados à LEISHnet. O primeiro relatório regular da LEISHnet foi publicado em 2011 [8]. O ONLeish e a LEISHnet contam com o patrocínio da Intervet-Schering-Plough Animal Health®, Portugal.                               
                
                                                            
REFERÊNCIAS

                                                               
                                                            

[1] Cardoso L, 2006. Current knowledge on the parasitology and prevention of canine leishmaniosis. Bayer Pre-Congress Symposium, ESVD/ECVD, Lisboa. Proceedings, p. 6-15.
                              

[2] Cardoso L, 2010. Dogs, arthropod-transmitted pathogens and zoonotic diseases. Trends Parasitol, 26: 61-62.
                                 

[3] Cardoso L, 2008. Epidemiologia local de leishmaniose – Epidemiologia da leishmaniose canina em Portugal. Fórum Ciência Merial, Tomar.
                                

[4] Maia C, Campino L, Marques M, Cristóvão J, Ramada J, Neves R, Cardoso L, Cortes S, 2009. “A semana da leishmaniose” – ONLeish. Resultados preliminares. Acta Parasitol Port, 16: 22-23.
                                

[5] Solano-Gallego L, Koutinas A, Miró G, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G, 2009. Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmaniosis. Vet Parasitol, 165: 1-18.
                            

[6] Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G, 2009. LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasit Vectors, 4: 86.
                      

[7] Campino L, Cardoso L, Brito MT, Carvalho LM, Afonso MO, Maurício I, Neves R, Maia C, 2009. Observatório Nacional das Leishmanioses – ONLeish em 2009. Acta Parasitol Port, 16: 24-25.
                            

[8] ONLeish, 2011. Primeiro relatório regular da LEISHnet. Vet Med, Janeiro/Fevereiro: 22-26.

Espalhamento de amostras citológicas

Existe uma ideia mais ou menos difundida de não ser necessário fazer o espalhamento da amostra citológica na lâmina. É um erro!

                               

A observação microscópica das amostras citológicas coradas com colorações do tipo Romanowski tem que ser feita em zonas de monocamada onde as células se encontram justapostas. Uma célula em zona concentrada ou de multicamada encontra-se globosa e o núcleo mostra uma cromatina muito condensada, impedindo a observação dos pormenores nucleares, o que poderá erradamente sugerir alteração neoplásica; também o citoplasma se apresenta geralmente muito mais basófilo.
                            

O espalhamento da amostra pode ser feito com diferentes técnicas como o ‘squash’
                                        

Adaptado de ’Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat’, Cowell, 2008

 

Com amostras mais líquidas pode usar-se a técnica de espalhamento do esfregaço sanguíneo.
                                

Adaptado de ’Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat’, Cowell, 2008

                   

NOTA: a amostra aspirada deve ser colocada próximo da lâmina para evitar que a amostra seja aspergida e consequentemente chegue à lâmina sob a forma de pequenas gotículas que secam no momento de contacto com o vidro e por isso não possa ser espalhada. 

Amostra para estudo de líquido cefalorraquidiano

                                                              
Para estudo de líquido cefalorraquidiano (LCR) é necessário: 

• LCR em tubo EDTA para contagem celular e citologia;

• LCR em tubo seco para medição das proteínas totais, outros parâmetros bioquímicos e serologias;

• LCR num 3º tubo seco, em caso de se pretender uma cultura microbiana.

Deve ser ainda enviado um tubo seco com sangue para obtenção de soro, necessário na preparação da citologia.

Amostra para estudo de efusão

Para estudo de efusões é necessário colocar a amostra:

• Em tubo EDTA, que evita, por um lado, que amostras que possuam elevado teor em fibrina coagulem e, por outro, ajuda a preservar as células;

• Em tubo seco, para a realização de provas bioquímicas, como por exemplo, as proteínas, albumina (importante no diagnóstico de PIF), creatinina (importante no diagnóstico de uroperitoneu), triglicerídeos (importante no diagnóstico de quilo), provas microbiológicas ou serológicas de doenças infecciosas.

Babesiose em cães devida ao piroplasma pequeno canino Babesia microti-like - primeiro caso descrito em Portugal com possível transmissão vertical

Paula B Simões¹, Luís Cardoso^3,2, Manuela Araújo¹, Yael Yisaschar-Mekuzas⁴ and Gad Baneth⁴

¹Laboratórios Veterinários INNO, Braga, Portugal

²Department of Veterinary Sciences, University of Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal

³Parasite Disease Group, Instituto de Biologia Molecular e Celular, Universidade do Porto, Portugal

⁴School of Veterinary Medicine, Hebrew University of Jerusalem, Rehovot, Israel
                                                  

                                                                 

Resumo      

Introdução

A babesiose canina (ou piroplasmose) é endémica no Norte de Portugal, mas não há registo de casos de infecção com piroplasmas pequenos molecularmente confirmados no país. Três cães pastores alemães - uma cadela e a sua cria de dois meses e um macho sem ligação de parentesco - com suspeita clínica de piroplasmose foram testados para a infecção Babesia spp. 

Resultados

A doença parasitária causada pelos piroplasmas pequenos foi detectada, microscopicamente, em dois cães. Na PCR, os três cães apresentaram resultado positivo e o pequeno piroplasma Babesia microti-like (syn. Theileria annae) foi identificado através da sequenciação do ADN. Estes são os primeiros casos confirmados de Babesiose por piroplasma de Babesia microti-like, tanto em cães de Portugal como em cães com suspeita clínica de piroplasmose fora de Espanha. 
                                                   

Conclusão

Apesar da cadela e do macho terem estado na vizinha Galiza (noroeste de Espanha), onde a doença é endémica, a incursão deste piroplasma no Norte de Portugal é evidente e a infecção da cria que não viajou deveu-se a transmissão vertical ou a infecção por carraça autóctone.

                         

                            

Artigo completo disponível em:

http://www.parasitesandvectors.com/content/4/1/50

Colheita de amostras para provas de coagulação

                                         
Sempre que pretender enviar amostras para provas de coagulação, certifique-se de que possui os tubos adequados (tubos de citrato, com tampa azul) dentro do prazo de validade.

                                      

Combine com o laboratório a hora de recolha. Para assegurar a fiabilidade dos resultados, é de extrema importância que o plasma seja separado até 30 minutos após a colheita, uma vez que a partir desse momento ocorre uma rápida activação dos factores XII e XI após o contacto do sangue com superfícies desconhecidas, neste caso os tubos em vácuo de citrato a 3,9%.

                                     

O volume de sangue é também importante e deve ser sempre respeitado. Quantidades acima ou abaixo do volume indicado no tubo podem influenciar as provas gerando valores incorrectos.

                                                   

Após a colheita, inverta o tubo suavemente 7 a 8 vezes de forma a homogeneizar o sangue com o anticoagulante.

Fructosamina

A fructosamina resulta da ligação irreversível da glucose às proteínas plasmáticas (nos cães a glucose tem maior afinidade para a albumina e nos gatos para as globulinas). Dado o tempo de semi-vida das proteínas séricas, a concentração de fructosamina correlaciona-se com a concentração média de glucose durante as 2 a 3 semanas anteriores.
                                 
As vantagens da medição da fructosamina são claras:

                

Permite distinguir, através de uma única medição, animais hiperglicémicos não diabéticos de animais com hiperglicémia crónica;

                         

Na impossibilidade de colher urina, é um método fiável de identificar uma hiperglicémia persistente, evitando desse modo a necessidade de uma segunda colheita de sangue e consequente deslocação do animal à clínica;

                                       

Não é influenciada por uma hiperglicémia transiente, tal como a hiperglicémia induzida por stress em gatos, pelo que é extremamente útil na confirmação do diagnóstico de diabetes em gatos;

                             

É ainda amplamente utilizada na avaliação a longo termo do controlo da diabetes e do cumprimento do tratamento com insulina por parte dos donos.

                                                        

Intervalos de referência para a fructosamina

                                                                                                           

Cães	Concentração de fructosamina (mmol/L)
Cão normal (não-diabético)	225-365
Cão diabético (recém-diagnosticado)	320-850
Cães diabéticos tratados
- excelente controlo	350-400
- bom controlo	400-450
- razoável controlo	450-500
- mau controlo	>500

                                                                                                                                             

                                                                                                                                                       

Gatos	Concentração de fructosamina (mmol/L)
Gato normal (não-diabético)	190-365
Gato diabético (recém-diagnosticado)	350-730
Gatos diabéticos tratados
- excelente controlo	350-400
- bom controlo	400-450
- razoável controlo	450-500
- mau controlo	>500

Tiróide

Por que é que medir apenas a T4 total pode não ser suficiente para diagnosticar hipotiroidismo em cães?

         

A sensibilidade de uma medição de T4 total é de aproximadamente 90%. Isto quer dizer que cerca de 10% dos cães com hipotiroidismo podem apresentar valores de T4 total dentro do intervalo de referência e desse modo serão classificados incorrectamente como animais eutiróides. Por outro lado, e conforme as referências consultadas, está descrito que entre 18 a 25% dos animais eutiróides podem apresentar valores abaixo do intervalo de referência, dando origem a diagnósticos incorrectos de hipotiroidismo.

          

Se uma proporção significativa (15-25%) dos animais com hipotiroidismo apresenta valores de TSH normais, porque devo pedir esta medição?

               

A sensibilidade de uma medição isolada de TSH é efectivamente baixa (0,76 a 0,87) pelo que uma proporção significativa de animais hipotiróides apresentará valores desta hormona dentro do intervalo de referência. Contudo, é igualmente verdade que uma TSH elevada aumenta até muito próximo dos 100% a especificidade de uma medição de T4 baixa. Por outras palavras, uma TSH elevada com uma T4 total ou T4 livre baixa confirma o hipotiroidismo na maioria das situações.

                           

Quais os métodos validados para medição de T4 total?

                         

A medição de T4 total por RIA é amplamente aceite como método de referência para a medição desta hormona desde que o kit utilizado seja suficientemente sensível para detectar concentrações inferiores a 1,0 µg/dl, permitindo desse modo diferenciar cães eutiróides e hipotiróides. A medição por ELISA é outro método preciso e sensível para determinação da concentração de T4 total felina e canina (com coeficientes de relação de 0,97 e 0,88, respectivamente, com a medição efectuada por RIA). Não sofre interferência por hemólise ou concentrações moderadas a elevadas de triglicerídeos e é inclusive menos susceptível a sofrer interferência por presença de auto-anticorpos anti-T4 do que as medições efectuadas por RIA.

                                        

Para que serve a medição dos autoanticorpos anti-tiroglobulina?

                            

As duas causas mais comuns de hipotiroidismo são a atrofia idiopática da tiróide e a tiroidite linfocitária, sendo cada uma responsável por cerca de metade dos casos de hipotiroidismo. Esta é precisamente a percentagem de animais hipotiróides com resultado positivo no teste para presença de autoanticorpos anti-tiroglobulina, o que suporta a ideia de que estes pacientes têm uma afecção auto-imune da tiróide.

Apesar de a presença de autoanticorpos anti-tiroglobulina não estabelecer por si só o estado da tiróide de um paciente, estudos recentes demonstraram que 20% animais com todos os resultados normais à excepção da presença de TgAA, irão evoluir no prazo de um ano para um quadro com mais anomalias clínicas e laboratoriais compatíveis com hipotiroidismo.

                         

Em que situações deverei pedir a medição da T4 livre por equilíbrio de diálise?

                                       

A medição da T4 livre por ED é o teste isolado com a melhor combinação de sensibilidade, especificidade e precisão. A interferência das proteínas séricas na medição da T4 livre é minimizada, pelo que esta medição poderá ser particularmente útil em animais com patologias não tiroideias ou a efectuar certos tipos de medicação.

                                 

Quando devo considerar a hipótese de realizar um ensaio terapêutico?

                                     

Em algumas situações os resultados dos testes da tiróide podem ser inconclusivos - especialmente nas fases iniciais da doença - pelo que pode fazer sentido realizar um ensaio terapêutico desde que se cumpram os seguintes critérios: os sinais clínicos suportam o diagnóstico, não existem outras patologias que possam ser tratadas antes de realizar novas análises e existe um sinal clínico ou lesão que possa ser monitorizada objectivamente durante a terapia.

Dito isto, está recomendado o ensaio terapêutico quando ocorre um dos seguintes resultados:

- T4 total baixa;

- T4 total normal e resultado positivo para pesquisa de autoanticorpos anti-T4;

- T4 total normal e TSH alta.

                                                        

Que medições deverei pedir para monitorizar o tratamento de um animal com hipotiroidismo?

                                                    

A monitorização terapêutica de cães em tratamento para hipotiroidismo envolve a avaliação da resposta clínica à suplementação com levotiroxina e a medição das concentrações de T4 total e TSH. Tipicamente as concentrações de T4 e TSH são medidas 4 a 6 horas após a administração de levotiroxina em animais com medicação bi-diária. Em casos de uma única toma por dia, para além da anterior, é também conveniente efectuar uma medição das concentrações imediatamente antes da administração do medicamento.

FIV e FELV

Para ELISA´s de FIV (Ac) e FELV (Ag) a amostra necessária é soro e não plasma EDTA. Para PCR dos mesmos agentes a amostra necessária é sangue EDTA ou medula óssea em EDTA (0,5ml). 
Já na maioria das restantes serologias, as mesmas podem ser realizadas tanto com soro ou plasma EDTA. 
              
               

Biópsias: indicações e contraindicações

                                                                          
Muitas vezes o clínico depara-se com massas de origem ou aparente origem tumoral que é necessário investigar. A realização de biópsias tumorais está indicada quando o tratamento depende do tipo de tumor, quando a extensão das margens da excisão dependem do tipo de tumor, quando o tumor se encontra numa área de difícil reconstrução sendo necessário um planeamento e preparação cuidada do paciente e cliente e quando o tipo de tumor e o seu curso biológico (prognóstico) poderão alterar o envolvimento do cliente e a sua vontade de continuar com o tratamento. A realização de biópsias está desaconselhada quando  o tipo do tratamento ou extensão da cirurgia não são afectados pelo tipo de tumor (ex: tumores testiculares, tumores no baço) ou quando o procedimento para obter a biópsia é tão arriscado como a remoção definitiva (ex: tumores intramedulares).
     
Se decidir por prosseguir com a biópsia, existem várias opções disponíveis, cada uma com vantagens e desvantagens:
     
"Needle core" - Podem ser virtualmente usadas em qualquer tipo de tumor, desde que acessível à punção. Pode ser usada em lesões externas ou em órgãos internos (rim, fígado, próstata, etc). Estão desaconselhadas em lesões muito necrosadas ou inflamadas e nos sarcomas dos tecidos moles que são muitas vezes ricas em tecido conjuntivo inapropriado para diagnóstico. Pode ser realizada apenas com anestesia local.
    
"Punch" - permitem retirar fragmentos de tecidos mais largos e menos profundos que as biópsias needle core. Poderão portanto ser usados em tumores externos, planos ou pouco profundos. Massas subcutâneas não devem ser biopsiadas com este método excepto se primeiro for realizada uma incisão cutãnea.
     
Incisional - são usadas quando nem a bióspia incisional nem a citologia revelaram resultados frutíferos. Também é preferível em tecidos ulcerados ou necrosados pois permite retirar maior quantidade de tecidos. Em tumores grandes, exofíticos e pouco enervados, a biópsia incisional poderá ser útil na medida em que muitas vezes não é necessário anestesia ou sedação. No caso dos tumores orais, as biópsias incisionais em cunha são o método de escolha.
    
Excisional - deverá ser ultilizada quando o  conhecimento do tipo de tumor não altera o tratamento a efectuar. No entanto, é o método mais frequentemente utilizado uma vez que tem a  capacidade, em determinados casos, de ser simultaneamente diagnóstico e terapêutico.

Após recolha da biópsia, a peça deverá ser colocada em formol e a ficha de requisição preenchida com o máximo de informação possível. Não se esqueça que a comunicação com o patologista é essencial para um diagnóstico bem sucedido.